Desafios e possibilidades de coparticipação da puérpera e do acompanhante no cuidado seguro / Challenges and possibilities of co-participation of the puerperal woman and the companion in safe care / Retos y posibilidades de la coparticipación de la puérpera y el acompañante para el cuidado seguro

Objetivo: identificar os desafios e as possibilidades de coparticipação das puérperas e dos acompanhantes no cuidado seguro na maternidade. Materiais e Métodos: estudo qualitativo realizado com 23 puérperas e 11 acompanhantes em uma maternidade de Belo Horizonte, entre março e julho de 2019. Os dados foram coletados por meio de entrevistas com roteiros semiestruturados e submetidos à análise de conteúdo temática, segundo o referencial teórico da segurança do paciente. Resultados: emergiram duas categorias: contribuição da puérpera e do acompanhante para o cuidado seguro; e desafios e contribuições para o alcance da coparticipação das puérperas e dos acompanhantes na segurança do paciente. Conclusões: acompanhantes e puérperas se reconhecem como coparticipantes na promoção da segurança do paciente, porém foi observada a falta de conhecimento e estímulo em relação à participação desses atores. Salienta-se a importância de utilizar tecnologias educativas para incluí-los como parceiros ativos na segurança do paciente.(AU)

Objective: to identify the challenges and possibilities of co-participation of puerperal women and companions in safe maternity care. Materials and Methods: qualitative study carried out with 23 mothers and 11 companions in a maternity hospital in Belo Horizonte, between March and July 2019. Data were collected through interviews with semi-structured scripts and submitted to thematic content analysis, according to the theoretical framework of patient safety. Results: two categories emerged: contribution of the puerperal woman and the companion for safe care; and challenges and contributions to achieving co-participation of puerperal women and companions in patient safety. Conclusions: companions and puerperal women recognize themselves as co-participants in promoting patient safety, however, a lack of knowledge and encouragement regarding the participation of these actors was observed. The importance of using educational technologies to include them as active partners in patient safety is highlighted.(AU)

Objetivo: identificar los desafíos y posibilidades de la coparticipación de puérperas y acompañantes en la atención a la maternidad segura. Materiales y Métodos: estudio cualitativo realizado con 23 puérperas y 11 acompañantes en una maternidad de Belo Horizonte, entre marzo y julio de 2019. Los datos fueron recogidos a través de entrevistas con guiones semiestructurados y sometidos a análisis de contenido temático de acuerdo con el marco teórico de la seguridad del paciente. Resultados: surgieron dos categorías: Contribución de la puérpera y del acompañante para el cuidado seguro; Desafíos y aportes para lograr la coparticipación de las puérperas y acompañantes en la seguridad del paciente. Conclusiones: los acompañantes y puérperas se reconocen como copartícipes en la promoción de la seguridad del paciente, pero falta conocimiento y estímulo en cuanto a la participación de estos actores. Se destaca la importancia de utilizar tecnologías educativas para incluirlos como socios activos en la seguridad del paciente.(AU)

Quedas entre pacientes internados em um hospital público e de ensino: uma análise das notificações / Falls of patients admitted to a public and teaching hospital: an analysis of notifications / Caídas en pacientes ingresados en un hospital público y docente: análisis de las no-tificaciones

Objetivo: descrever o perfil das quedas notificadas de pacientes internados em um hospital público e de ensino. Método: estudo descritivo e retrospectivo, com análise estatística descritiva, inferencial e de correspondência múltipla dos dados de notificações do aplicativo Vigilância em Saúde e Gestão de Riscos Assistenciais Hospitalares sobre quedas de pacientes internados entre 2017 e 2019. Resultados: predominaram, dentre 153 notificações de quedas no período, as ocorridas no quarto, em unidades de atendimento cirúrgico, emergencial e clínico, sofridas por pacientes do sexo masculino, na faixa etária entre 20 e 59 anos. Nesta, destacaram-se os idosos. A abrasão foi o dano mais relatado. A análise de correspondência múltipla não apresentou significância. Conclusão: a análise dos eventos notificados contribuiu para o planejamento e a implantação do Programa Fall Tailoring Interventions for Patient Safety Brasil para aprimoramento da gestão dos riscos relacionados.(AU)

Objective: to describe the profile of reported falls of patients admitted to a public and teaching hospital. Method: descriptive and retrospective study, with descriptive, inferential, and multiple correspondence statistical analysis of notification data from the Health Surveillance and Hospital Care Risk Management app on falls of hospitalized patients between 2017 and 2019. Results: predominated, among 153 notifications of falls in the period, those occurring in the ward, in surgical, emergency, and clinical care units, suffered by male patients, aged between 20 and 59 years. In this, the elderly stood out. Abrasion was the most reported harm. Multiple correspondence analysis did not show significance. Conclusion: the analysis of reported events contributed to the planning and implementation of the Fall Tailoring Interventions for Patient Safety Program in Brazil to improve the management of related risks.(AU)

Objetivo: describir el perfil de las caídas de pacientes internados reportadas en un hospital público y de enseñanza. Método: estudio descriptivo y retrospectivo, con análisis estadístico descriptivo, inferencial y análisis de correspondencias múltiples de datos de notificación de la aplicación Vigilancia en Salud y Gestión de Riesgos de Atención Hospitalaria sobre caídas de pacientes hospitalizados entre 2017 y 2019. Resultados: predominó, entre 153 notificaciones de caídas en el período, las ocurridas en el dormitorio, en unidades quirúrgicas, de emergencia y de atención clínica, sufridos por pacientes del sexo masculino, con edades entre 20 y 59 años. En este último, se destacaron los adultos mayores. La abrasión fue el daño más reportado. El análisis de correspondencia múltiple no mostró significación. Conclusión: el análisis de los eventos notificados contribuyó para la planificación e implementación del Programa Fall Tailoring Interventions for Patient Safety en Brasil para mejorar la gestión de sus riesgos re-lacionados.(AU

Contribuições do núcleo interno de regulação para a segurança do paciente / Contributions of the regulatory inner core to patient safety / Aportes del núcleo interno normativo para la seguridad del paciente

Objetivo: identificar as contribuições do Núcleo Interno de Regulação para a segurança do paciente. Método: pesquisa qualitativa desenvolvida entre agosto a outubro de 2020. Foram realizadas entrevistas audiogravadas junto a 13 profissionais que atuavam nas enfermarias, no pronto-socorro, na gestão da qualidade e no Núcleo Interno de Regulação. Os dados foram analisados com o auxílio do software IraMuteq® e as etapas propostas por Creswell. Resultados: os achados revelaram que o Núcleo Interno de Regulação contribui para a segurança do paciente, entornando as metas instituídas: comunicação efetiva; identificação do paciente; redução do risco de infecções associadas aos cuidados em saúde - a pandemia de COVID-19 foi apresentada como um importante dado; segurança para cirurgia, uma vez que agiliza o acesso ao hospital para procedimento cirúrgico; e diminuição de filas de espera. Ainda, contribui para prevenir complicações decorrentes de quedas, pois o paciente pode ser alocado com agilidade num leito seguro. Por fim, o enfermeiro, no seu papel de liderança do serviço e como elo para a gerência do cuidado seguro, também se mostrou importante. Conclusão: embora algumas fragilidades tenham sido detectadas, a contribuição do Núcleo Interno de Regulação se sobressai por fortalecer as metas da segurança do paciente. Em razão disso, reafirma-se a importância de fluxos regulatórios na perspectiva de gestão de leitos hospitalares, assim como os preceitos da segurança do paciente almejada pelos gestores. Não obstante, o enfermeiro atua como elo entre esses dois cenários.(AU)

Objective: to identify the contributions of the Internal Regulation Core to patient safety. Method: qualitative research carried out between August and October 2020. Audio-recorded interviews were carried out with 13 professionals who worked in the wards, in the emergency room, in quality management and in the Internal Regulation Center. Data were analyzed using the IraMuteq® software and the steps proposed by Creswell. Results: the findings revealed that the Internal Regulation Nucleus contributes to patient safety, bypassing the established goals: effective communication; patient identification; reduction in the risk of infections associated with health care - the COVID-19 pandemic was presented as an important fact; safety for surgery, as it speeds up access to the hospital for a surgical procedure; and reduction of queues. It also helps to prevent complications resulting from falls, as the patient can be quickly allocated to a safe bed. Finally, the nurse, in his role as a leader in the service and as a link in the management of safe care, also proved to be important. Conclusion: although some weaknesses were detected, the contribution of the Internal Regulation Center stands out for strengthening patient safety goals. As a result, the importance of regulatory flows from the perspective of hospital bed management is reaffirmed, as well as the precepts of patient safety desired by managers. Nevertheless, the nurse acts as a link between these two scenarios.(AU)

Objetivo: identificar los aportes del Núcleo Interno Normativo para la seguridad del paciente. Método: investigación cualitativa desarrollada de agosto a octubre de 2020. Se realizaron entrevistas audiograbadas a 13 profesionales que trabajaban en las salas, en el servicio de urgencias, en la Gestión de Calidad y en el Núcleo Interno Normativo. Los datos fueron analizados con la ayuda del software IraMuteq® y los pasos propuestos por Creswell. Resultados: los hallazgos revelaron que el Núcleo Interno Normativo contribuye a la seguridad del paciente, desbordando los objetivos establecidos: comunicación eficaz; identificación del paciente; reducción del riesgo de infecciones asociadas a la asistencia sanitaria - la pandemia COVID-19 se presentó como un dato importante; en la seguridad para la cirugía, ya que agiliza el acceso al hospital para procedimientos quirúrgicos y, en la reducción de las colas de espera. También contribuye a la prevención de complicaciones derivadas de caídas, ya que el paciente puede ser ubicado rápidamente en una cama segura. Y, finalmente, el enfermero, en su papel de líder en el servicio, como enlace en la gestión del cuidado seguro, también resultó ser un resultado importante. Conclusión: aunque se detectaron algunas debilidades, se destaca la contribución del Núcleo Interno Normativo en el fortalecimiento de las metas de seguridad del paciente. Como resultado, reafirma la importancia de los flujos normativos desde la perspectiva de la gestión de camas hospitalarias, así como los preceptos de seguridad del paciente deseados por los gestores. Sin embargo, la enfermera actúa como enlace entre estos dos escenarios.(AU)

Segurança do paciente na hemodiálise: uma perspectiva sociodemográfica, laboratorial e farmacológica / Patient safety in hemodialysis: a sociodemographic, laboratory and pharmacological perspective / Seguridad del paciente en hemodiálisis: una perspectiva sociodemográfica, de laboratorio y farmacológica

O objetivo deste estudo é analisar as características sociodemográficas, laboratoriais e farmacológicas de indivíduos que sofreram complicações e eventos adversos durante a hemodiálise. Trata-se de estudo descritivo, transversal e documental. Realizado em uma clínica de terapia renal substitutiva de uma regional de saúde do noroeste do Paraná. A população foi composta de 151 portadores de doença renal crônica em estágio 5 hemodialítico e seus respectivos prontuários, e que faziam tratamento financiado pelo Sistema Único de Saúde. A coleta de dados ocorreu por meio de um questionário semiestruturado nos meses de junho e julho de 2019. A análise dos dados foi por meio de estatística descritiva. Entre os resultados, evidenciou-se que dos 151 participantes, todos tiveram alguma complicação/eventos durante a hemodiálise. Destacaram-se o sexo masculino (61%), idosos (46,4%), residentes no Noroeste do Paraná (46%), trabalhador rural (23%), pardos (46,4%) e renda de até dois salários mínimos (53%). Foram identificados dados de 37 tipos de exames nos prontuários, com predominância (100%) de ureia, hemoglobina e hematócrito. 44 participantes relataram uso regular de medicação, os medicamentos mais utilizados são a eritropoietina humana recombinante (89%), anti-hipertensivos (70%), sacrato de hidróxido férrico (68%) e cloridrato de sevelâmer (n=98; 65%). Conclui-se que as características que contemplaram o estudo permitiu a identificação ampliada de complicações e eventos que comprometem a segurança do paciente. Assim, destaca-se a importância de compreender os fatores de risco e planejar ações para a melhoria do cuidado.

The objective of this study is to analyze the sociodemographic, laboratory and pharmacological characteristics of individuals who suffered complications and adverse events during hemodialysis. This is a descriptive, cross-sectional and documentary study. Performed at a renal replacement therapy clinic in a health district in northwestern Paraná. The population consisted of 151 patients with chronic kidney disease undergoing hemodialysis stage 5 and their respective medical records, who were receiving treatment financed by the Unified Health System. Data collection took place through a semi-structured questionnaire in June and July 2019. Data analysis was through descriptive statistics. Among the results, it was evidenced that of the 151 participants, all had some complication/events during hemodialysis. Males (61%), elderly (46.4%), residents of Northwest Paraná (46%), rural workers (23%), browns (46.4%) and income of up to two minimum wages stood out. (53%). Data from 37 types of tests were identified in the medical records, with a predominance (100%) of urea, hemoglobin and hematocrit. 44 participants reported regular use of medication, the most used drugs are recombinant human erythropoietin (89%), antihypertensives (70%), ferric hydroxide sacrate (68%) and sevelamer hydrochloride (n=98; 65%). It is concluded that the characteristics that contemplated the study allowed the expanded identification of complications and events that compromise patient safety. Thus, the importance of understanding risk factors and planning actions to improve care is highlighted.

El objetivo de este estudio es analizar las características sociodemográficas, de laboratorio y farmacológicas de individuos que sufrieron complicaciones y eventos adversos durante la hemodiálisis. Se trata de un estudio descriptivo, transversal y documental. Realizado en una clínica de terapia de reemplazo renal en un distrito de salud en el noroeste de Paraná. La población estuvo conformada por 151 pacientes con enfermedad renal crónica en hemodiálisis estadio 5 y sus respectivas historias clínicas, quienes recibían tratamiento financiado por el Sistema Único de Salud. La recolección de datos se realizó a través de un cuestionario semiestructurado en junio y julio de 2019. El análisis de datos se realizó mediante estadística descriptiva. Entre los resultados, se evidenció que, de los 151 participantes, todos tuvieron alguna complicación/eventos durante la hemodiálisis. Se destacaron hombres (61%), ancianos (46,4%), residentes en el Noroeste de Paraná (46%), trabajadores rurales (23%), pardos (46,4%) e ingresos de hasta dos salarios mínimos (53%). Se identificaron datos de 37 tipos de pruebas en las historias clínicas, con predominio (100%) de urea, hemoglobina y hematocrito. 44 participantes informaron el uso regular de medicamentos, los medicamentos más utilizados son la eritropoyetina humana recombinante (89%), los antihipertensivos (70%), el sacrato de hidróxido férrico (68%) y el clorhidrato de sevelámero (n=98; 65%). Se concluye que las características que contempló el estudio permitieron la identificación

Prevalence and underreporting of immunization errors in childhood vaccination: results of a household survey / Prevalencia y subregistro de errores de inmunización en la vacunación infantil: resultados de una encuesta de hogares / Prevalência e subnotificação de erros de imunização na vacinação de crianças: resultados de um inquérito domiciliar

ABSTRACT Objective: To investigate underreporting of immunization errors based on vaccination records from children under five years of age. Method: An epidemiological, cross-sectional analytical study, carried out through a household survey with 453 children aged 6 months to 4 years in three municipalities in Minas Gerais in 2021. A descriptive analysis was carried out, and the prevalence of the error was calculated per 100 thousand doses applied between 2016 and 2021. The magnitude was estimated of the association between variables by prevalence and 95% Confidence Intervals (95%CI). To analyze underreporting, State reporting records were used. Results: A prevalence of immunization errors was found to be 41.9/100,000 doses applied (95%CI:32.2 - 51.6). The highest prevalence occurred between 2020 (50.0/100,000 doses applied) and 2021 (78.6/100,000 doses applied). The most frequent error was an inadequate interval between vaccines (47.2%) associated with adsorbed diphtheria, tetanus and pertussis (DTP) vaccine (13.7/100,000) administration. Vaccination delay was related to immunization errors (7.55 95% CI:2.30 - 24.80), and the errors found were underreported. Conclusion: The high prevalence of underreported errors points to a worrying scenario, highlighting the importance of preventive measures.

RESUMEN Objetivo: Investigar el subregistro de errores de vacunación a partir de los registros de vacunación de niños menores de cinco años. Método: Estudio epidemiológico, analítico transversal, realizado mediante encuesta de hogares con 453 niños de 6 meses a 4 años en tres municipios de Minas Gerais en 2021. Análisis descriptivo y cálculo de la prevalencia de error por 100 mil dosis aplicadas entre 2016 y 2021. La magnitud de la asociación entre las variables se estimó mediante prevalencia e intervalos de confianza del 95% (IC95%). Para analizar el subregistro se utilizaron los registros de notificaciones estatales. Resultados: Se encontró una prevalencia de errores de inmunización de 41,9/100.000 dosis aplicadas (IC95%: 32,2 - 51,6). La prevalencia más alta se produjo entre 2020 (50,0/100.000 dosis aplicadas) y 2021 (78,6/100.000 dosis aplicadas). El error más frecuente fue un intervalo inadecuado entre vacunas (47,2%) asociado a la administración de la vacuna adsorbida contra la difteria, el tétanos y la tos ferina (DTP) (13,7/100.000). El retraso en la vacunación estuvo relacionado con errores de vacunación (7,55 IC 95%: 2,30 - 24,80), y los errores encontrados fueron subreportados. Conclusión: La alta prevalencia de errores no reportados apunta a un escenario preocupante, destacando la importancia de las medidas preventivas.

RESUMO Objetivo: Investigar a subnotificação de erros de imunização a partir dos registros de vacinação da caderneta de crianças menores de cinco anos. Método: Estudo epidemiológico, transversal analítico, realizado por inquérito domiciliar com 453 crianças de 6 meses a 4 anos em três municípios de Minas Gerais em 2021. Realizaram-se a análise descritiva e o cálculo da prevalência do erro por 100 mil doses aplicadas entre 2016 e 2021. Estimou-se a magnitude da associação entre as variáveis pela prevalência e Intervalos de Confiança 95% (IC95%). Para a análise da subnotificação, utilizaram-se os registros de notificação do Estado. Resultados: Encontrou-se uma prevalência de erros de imunização de 41,9/100.000 doses aplicadas (IC95%:32,2 - 51,6). A maior prevalência ocorreu entre 2020 (50,0/100.000 doses aplicadas) e 2021 (78,6/100.000 doses aplicadas). O erro mais frequente foi intervalo inadequado entre vacinas (47,2%) associado à administração da vacina adsorvida difteria, tétano e pertussis (DTP) (13,7/100.000). O atraso vacinal relacionou-se ao erro de imunização (7,55 IC95%:2,30 - 24,80), e os erros encontrados foram subnotificados. Conclusão: A alta prevalência de erros subnotificados aponta para um cenário preocupante, ressaltando a importância de medidas preventivas.

Eventos adversos em pacientes cirúrgicos: incidência, características e fatores associados / Adverse events in surgical patients: incidence, characteristics and associated factors

Objetivo: Estimar a incidência de eventos adversos e identificar os fatores associados à sua ocorrência em pacientes cirúrgicos de um hospital geral de referência do interior de Minas Gerais, Brasil. Método: Estudo retrospectivo e documental realizado em 851 prontuários de pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos. Para rastrear e identificar o evento adverso, utilizou-se uma adaptação do método Global Trigger Tool, adotou-se a dupla revi-são dos documentos de forma independente e a análise de dados por estatística descritiva, teste χ2, t de Student e regressão logística. Resultados: Foram identificados 145 eventos adversos em 108 prontuários, mais da metade relacionada a complicações no local da cirurgia, como sangramento e infecções de sítio cirúrgico. O tempo de internação prolongado, a duração da cirurgia superior a quatro horas e procedimentos cirúrgicos classificados como con-taminados mostraram-se associados a maiores chances de ocorrência do evento adverso (p<0,001). Conclusão: Os eventos adversos na assistência cirúr-gica possuem elevada frequência e impacto de danos causados, reforçando a importância das estratégias voltadas para a segurança do paciente cirúrgico

Objective: To estimate the incidence of adverse events and identify the factors associated with their occurrence in surgical patients at a general reference hospital in the interior of Minas Gerais, Brazil. Method: Retrospective and documentary study carried out in 851 medical records of patients undergoing surgical procedures. To track and identify the adverse event, an adaptation of the Global Trigger Tool method was used, with double review of documents independently and data analysis using descriptive statistics, χ2 test, Student's t-test and logistic regression. Results: 145 adverse events were identified in 108 medical records, more than half related to complications at the surgical site, such as bleeding and surgical site infections. Prolonged hos-pital stay, duration of surgery longer than four hours and surgical procedures classified as contaminated were associated with greater chances of adverse event occurrence (p<0.001). Conclusion: Adverse events in surgical care have a high frequency and impact of damage caused, reinforcing the importance of strategies aimed at the safety of surgical patients

Objetivo: Estimar la incidencia de eventos adversos e identificar los factores asociados a su ocurrencia en pacientes quirúrgicos en un hospital general de referencia en el interior de Minas Gerais, Brasil. Método: Estudio retrospectivo y documental realizado en 851 historias clínicas de pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos. Para el seguimiento e identificación del evento adverso se utilizó una adaptación del método Global Trigger Tool. Se adoptó el procedimiento de doble revisión de documentos de forma independiente y el análisis de datos se realizó mediante estadística descriptiva, prueba de chi-cuadrado, prueba t de Student y regresión logística. Resultados: Se identificaron 145 eventos adversos en 108 historias clínicas. Más de la mitad se relacionaron con complicaciones en el sitio quirúrgico, como sangrado e infecciones del sitio quirúrgico. La estancia hospitalaria prolongada, la duración de la cirugía mayor a cuatro horas y la realización de procedimientos quirúrgicos clasificados como contaminados se asociaron con mayo-res posibilidades de ocurrencia de eventos adversos (p<0,001). Conclusión: Los eventos adversos en la atención quirúrgica tienen una alta frecuencia e impacto del daño causado, reforzando la importancia de las estrategias dirigidas a la seguridad de los pacientes quirúrgicos

A prática do disclosure como estratégia para a segurança do paciente no Brasil e sua relevância para os cuidados em saúde de pessoas idosas / The practice of disclosure as a patient safety strategy in Brazil and its relevance to health care for the elderly / La práctica del disclosure como estrategia para la seguridad del paciente en Brasil y su relevancia para el cuidado de la salud de los ancianos

Objetivo: discutir a prática denominada disclosure no cenário contemporâneo da segurança do paciente, incluindo no debate o respeito aos cuidados em saúde de pessoas idosas e os desafios existentes para a implementação do disclosure no contexto das organizações de saúde. Metodologia: tratou-se de revisão narrativa, que tomou por base referências, guias e documentos orientadores adotados na Austrália e documentos publicados pela Organização Mundial de Saúde, Ministério da Saúde e Agência Nacional de Vigilância Sanitária que possuem ligação com o tema. A busca de referências bibliográficas deu-se pela plataforma Google Scholar, utilizando-se as seguintes palavras-chave: disclosure; dano; segurança do paciente; cuidados em saúde; e pessoas idosas. Resultados: a prática do disclosure está inserida na cultura de segurança do paciente em diversas instituições a nível internacional. No Brasil, contudo, não é uma prática reconhecida, nem mesmo nas normativas vigentes que visam a segurança do paciente. A literatura consultada demonstrou que, quando bem abordada, a comunicação aberta e honesta entre profissional da saúde e paciente, acerca de um dano ocorrido durante os cuidados, reduz conflitos e demandas judiciais. Conclusões: disclosure, como prática de comunicação, mostra-se relevante também para idosos, pois traz engajamento desses pacientes nas decisões inerentes a seus cuidados, promovendo seu direito à informação; trata-se, portanto, de importante ferramenta a ser utilizada em organizações hospitalares no Brasil, com vistas ao respeito a direitos e à segurança do paciente

Objective: to discuss the practice of disclosure in the contemporary scenario of patient safety, including respect for the health care of the elderly and the existing challenges to the implementation of disclosure in the context of health care organizations in the debate. Methods: this is a narrative review based on references, and guiding documents adopted in Australia, as well as documents published by the World Health Organization, the Brazilian Ministry of Health and the National Agency for Health Surveillance on this topic. Bibliographic references were searched through the Google Scholar platform using the following keywords: disclosure, harm, patient safety, health care, and the elderly. Results: the practice of disclosure is part of the culture of patient safety in several international institutions. However, in Brazil it is not an accepted practice, not even in the current patient safety regulations. The literature reviewed shows that open and honest communication between health professionals and patients about a harm that occurred during medical care reduces conflicts and lawsuits, if properly addressed. Conclusions: disclosure as a practice of communication is also important for older patients because it involves them in decisions about their care and promotes their right to be informed. Therefore, it is a valuable tool that should be used in hospitals in Brazil to preserve patients' rights and safety.

Objetivo: discutir la práctica denominada disclosure (divulgación) en el escenario contemporáneo de la seguridad del paciente, incluyendo en el debate el respeto por el cuidado de la salud de las personas mayores junto con los desafíos existentes para la implementación de disclosure en el contexto de las organizaciones de salud. Metodología: se trata de una revisión narrativa, que se basó en referencias, guías y documentos orientadores adoptados en Australia y documentos publicados por la Organización Mundial de la Salud, el Ministerio de Salud y la Agencia Nacional de Vigilancia de la Salud de Brasil, que están vinculados al tema. La búsqueda de referencias bibliográficas se realizó a través de la plataforma Google Scholar, utilizando las siguientes palabras clave: disclosure; daño; seguridad del paciente; atención de la salud y personas mayores. Resultados: la práctica de disclosure es parte de la cultura de seguridad del paciente en varias instituciones a nivel internacional. En Brasil, sin embargo, esa no es una práctica reconocida, ni siquiera en las normas vigentes orientadas a la seguridad del paciente. La literatura investigada demuestra que, cuando la comunicación bien dirigida, abierta y honesta entre los profesionales de la salud y los pacientes, sobre los daños ocurridos durante la atención a la salud reduce los conflictos y las demandas Conclusiones: disclosure, como práctica de comunicación, también es relevante para los pacientes ancianos, ya que los involucra en las decisiones inherentes a su cuidado, promoviendo su derecho a la información, por lo que es una herramienta importante para ser utilizada en las organizaciones hospitalarias de Brasil, con miras a respetar los derechos y la seguridad del paciente.

Análise das ocorrências de quedas associadas ao dano em unidade de internação psiquiátrica / Análisis de las ocurrencias de caídas asociadas a daños en la unidad de hospitalidad psiquiátrica / Analysis of the occurrences of falls associated with injury in a psychiatric inpatient unit

RESUMO Objetivo: analisar as ocorrências de quedas associadas ao dano em pacientes internados em uma unidade psiquiátrica. Método: estudo ecológico retrospectivo de 92 notificações de quedas em unidade de internação psiquiátrica. A coleta dos dados ocorreu pelo sistema eletrônico GEO (Gestão Estratégica Operacional) do hospital estudado e do prontuário, sendo realizada estatística descritiva e testes não paramétricos. Resultados: quanto ao grau de dano, 39,1% das quedas foram leves e 29,1% consideradas de moderadas a graves, principalmente em pacientes com esquizofrenia e transtorno bipolar. As variáveis diagnóstico do paciente, tipo de queda, turno do evento, local da queda e eletroconvulsoterapia não mostraram associação com o grau de dano apresentado pelos pacientes após o evento. Conclusão: com o estudo, foi possível identificar as particularidades que afetam o paciente psiquiátrico e prever as condições mais prevalentes para o evento quedas, de modo a servir de subsídio para a instalação de medidas preventivas durante a internação.

RESUMEN Objetivo: analizar las ocurrencias de caídas asociadas a lesiones en pacientes hospitalizados en una unidad psiquiátrica. Método: estudio ecológico retrospectivo de 92 notificaciones de caídas en una unidad de hospitalización psiquiátrica. Los datos se recogieron mediante el sistema electrónico GEO (Gestión Estratégica Operativa) del hospital estudiado y las historias clínicas, y se realizaron estadísticas descriptivas y pruebas no paramétricas. Resultados: en cuanto al grado de lesión, el 39,1% de las caídas fueron leves y el 29,1% de moderadas a graves, principalmente en pacientes con esquizofrenia y trastorno bipolar. Las variables diagnóstico del paciente, tipo de caída, turno del evento, lugar de la caída y terapia electroconvulsiva no mostraron asociación con el grado de daño que presentaron los pacientes después del evento. Conclusión: con este estudio, fue posible identificar las particularidades que afectan a los pacientes psiquiátricos y predecir las condiciones más prevalentes para el evento de caídas, con el fin de servir de subsidio para la instalación de medidas preventivas durante la hospitalización.

ABSTRACT Objective: to analyze the occurrence of falls associated with injury in patients hospitalized in a psychiatric unit. Method: retrospective ecological study of 92 reports of falls in a psychiatric inpatient unit. Data collection took place using the GEO (Strategic Operational Management) electronic system of the hospital studied and the medical records, with descriptive statistics and non-parametric tests. Results: regarding the degree of injury, 39.1% of the falls were mild and 29.1% were considered moderate to severe, especially in patients with schizophrenia and bipolar disorder. The patient diagnosis variables, type of fall, event shift, place of fall and electroconvulsive therapy did not show any association with the degree of injury presented by patients after the event. Conclusion: with the study, it was possible to identify the particularities that affect the psychiatric patient and predict the most prevalent conditions for the event of falls, in order to serve as a subsidy for the installation of preventive measures during hospitalization.

Organização do processo de trabalho através de conhecimento, atitudes e práticas para administração segura de vacinas em crianças: uma revisão de escopo / Organización del proceso de trabajo a través de conocimientos, actitudes y prácticas para la administración segura de vacunas en niños: una revisión de alcance / Organization of the work process through knowledge, attitudes, and practices for safe administration of vaccines in children: a scoping review

RESUMO Objetivo: mapear a organização do processo de trabalho através de conhecimento, atitudes e práticas para administração segura de vacinas em crianças. Método: realizou-se uma revisão de literatura com o método Scoping Review, de acordo com as recomendações do guia internacional PRISMA-ScR, e o método do Joanna Briggs Institute Reviewers Manual. A busca eletrônica dos estudos foi realizada nas bases de dados PubMed, CINAHL, Web of Science, Scopus, COCHRANE, LILACS e PsycINFO e na literatura cinzenta, entre os anos 2000 e 2021. Foram incluídos artigos, revisões, teses, dissertações e manuais disponibilizados na íntegra que estivessem em consonância com o objetivo deste estudo, tendo sido contemplando os idiomas inglês, português, italiano, espanhol e francês. Foram excluídos da revisão estudos não gratuitos pela plataforma CAFe, duplicados, que não tivessem relação com a temática pesquisada e não tivessem sua metodologia bem definida. Resultados: a revisão englobou 19 estudos publicados. O Brasil foi o país com maior número de estudos. Os principais achados propiciaram a construção das categorias conceituais. As sete primeiras se referem às principais características dos estudos incluídos nesta revisão de escopo; as outras três categorias objetivaram responder à questão norteadora e foram compostas por indicadores presentes na organização do processo de trabalho antes, durante e após a administração segura de uma vacina na criança. Conclusão: conclui-se que os objetivos desta pesquisa foram alcançados mediante mapeamento da organização do processo de trabalho através de conhecimento, atitudes e práticas para administração segura de vacinas em crianças. Como limitação deste estudo, evidencia-se a escassez de pesquisas que norteiam os cuidados pós-vacinação e sugere-se que novas pesquisas sejam realizadas.

RESUMEN Objetivo: mapear la organización del proceso de trabajo a través de los conocimientos, actitudes y prácticas para la administración segura de vacunas en niños. Método: se realizó una revisión de la literatura mediante el método Scoping Review, según las recomendaciones de la guía internacional PRISMA-ScR y el método Joanna Briggs Institute Reviewers Manual. La búsqueda electrónica de estudios se realizó en las bases de datos PubMed, CINAHL, Web of Science, Scopus, COCHRANE, LILACS y PsycINFO y en la literatura gris entre los años 2000 y 2021. Se incluyeron artículos, revisiones, tesis, disertaciones y manuales disponibles en su totalidad que estuvieran en línea con el objetivo de este estudio, en inglés, portugués, italiano, español y francés. Se excluyeron de la revisión los estudios no gratuitos a través de la plataforma CAFe, los duplicados, los que no estaban relacionados con el tema investigado y los que no tenían bien definida su metodología. Resultados: la revisión incluyó 19 estudios publicados. Brasil fue el país con el mayor número de estudios. Los principales resultados propiciaron la construcción de las categorías concebidas, las siete primeras se refieren a las principales características de los estudios incluidos en esta revisión de alcance, las otras tres categorías tienen como objetivo responder a la pregunta orientadora y se componen de indicadores presentes en la organización del proceso de trabajo antes, durante y después de la administración segura de una vacuna en el niño. Conclusión: se concluye que se lograron los objetivos de esta investigación al mapear la organización del proceso de trabajo a través de los conocimientos, actitudes y prácticas para la administración segura de las vacunas en los niños, se evidencia como limitación de este estudio la escasez de investigaciones que orienten la atención post-vacunación y se sugiere la realización de nuevas investigaciones.

ABSTRACT Objective to map the organization of the work process through knowledge, attitudes, and practices for the safe administration of vaccines in children. Method: a literature review was carried out using the Scoping Review method, in accordance with the recommendations of the international PRISMA-ScR guide, and the method of the Joanna Briggs Institute Reviewers Manual. The electronic search of the studies was carried out in the databases PubMed, CINAHL, Web of Science, Scopus, COCHRANE, LILACS and PsycINFO and in the gray literature, between the years 2000 and 2021. Articles, reviews, theses, dissertations, and manuals available were included. in full that were in line with the objective of this study, having been contemplating the English, Portuguese, Italian, Spanish and French languages. Studies that were not free of charge through the CAFe platform, duplicated, unrelated to the researched theme and that did not have a well-defined methodology were excluded from the review. Results: the review included 19 published studies. Brazil was the country with the highest number of studies. The main findings led to the construction of conceptual categories. The first seven refer to the main characteristics of the studies included in this scope review; the other three categories aimed to answer the guiding question and were composed of indicators present in the organization of the work process before, during and after the safe administration of a vaccine to the child. Conclusion: it is concluded that the objectives of this research were achieved by mapping the organization of the work process through knowledge, attitudes, and practices for the safe administration of vaccines in children. As a limitation of this study, there is a lack of research that guides post-vaccination care, and it is suggested that further research be carried out.

Incidência de erros de imunização em Minas Gerais: estudo transversal, 2015-2019 / La incidencia de los errores de inmunización en Minas Gerais, Brasil: estudio transversal, 2015-2019 / Incidence of immunization errors in the state of Minas Gerais, Brazil: a cross-sectional study, 2015-2019

Objetivo: Avaliar a incidência do erro de imunização no serviço público de saúde do estado de Minas Gerais, Brasil. Métodos: Estudo transversal, a partir dos erros notificados no Sistema de Informação do Programa Nacional de Imunização entre 2015 e 2019. Realizaram-se análise descritiva e cálculo da incidência para as macrorregiões de saúde do estado. Resultados: Foram analisadas 3.829 notificações. Crianças menores de 1 ano foram as mais acometidas (39,1%) e a via intramuscular foi responsável por 29,4% dos erros. O erro mais frequente foi a administração de vacina fora da idade recomendada (37,7%). Observou-se maior incidência de erros nas macrorregiões Vale do Aço (26,5/100 mil) e Triângulo do Norte (22,6/100 mil). Conclusão: Os erros de imunização apresentaram incidência heterogênea entre as macrorregiões de Minas Gerais, no período 2015-2019, e a administração de vacinas fora da idade recomendada foi o erro mais notificado.

Objetivo: Evaluar la incidencia de errores de inmunización en el servicio público de salud del estado de Minas Gerais, Brasil. Métodos: Estudio transversal basado en errores notificados en el Sistema de Información del Programa Nacional de Vacunación entre 2015 y 2019. Se realizó un análisis descriptivo y cálculo de la incidencia para las macrorregiones de salud del estado. Resultados: Se analizaron un total de 3.829 notificaciones. Los niños menores de 1 año fueron los más afectados (39,1%) y la vía intramuscular fue responsable del 29,4% de los errores. El error más frecuente fue la administración de la vacuna fuera de la edad recomendada (37,7%). Se observó una mayor incidencia en las macrorregiones Vale do Aço (26,5/100.000) y Triângulo do Norte (22,6/100.000). Conclusión: Los errores de inmunización mostraron una incidencia heterogénea entre las macrorregiones del estado de Minas Gerais de 2015 a 2019 y la administración de vacunas fuera de la edad recomendada fue el error más reportado.

Objective: To evaluate the incidence of immunization errors in the public health service of the state of Minas Gerais, Brazil. Methods: This was a cross-sectional study, based on errors reported on the National Immunization Program Information System between 2015 and 2019. A descriptive analysis and calculation of the incidence for the state's health macro-regions were performed. Results: A total of 3,829 notifications were analyzed. Children younger than 1 year old were the most affected (39.1%) and the intramuscular route accounted for 29.4% of the errors. The most frequently reported error was administration of vaccines outside minimum and maximum recommended ages (37.7%). There was a higher incidence of errors in Vale do Aço (26.5/100,000) and Triângulo do Norte (22.6/100,000) macro-regions. Conclusion: Immunization errors showed a heterogeneous incidence among the macro-regions of the state of Minas Gerais, between 2015-2019, and the administration of vaccines outside minimum and maximum recommended ages was the most frequently reported error.

Segurança do paciente na assistência ao parto: o que é debatido nos grupos de Facebook? / Patient safety in childbirth care: what is discussed in Facebook groups? / Seguridad del paciente en la asistencia al parto: ¿de qué se habla en los grupos de Facebook?

A segurança do paciente no contexto da assistência ao parto é um tema que vem ocupando as pautas de discussão sobre qualidade do cuidado materno-infantil ao redor do mundo. Discutir os eventos adversos na assistência ao parto e seus fatores contribuintes, na percepção dos pacientes e familiares, reportados em grupos de Facebook. Trata-se de um estudo qualitativo que utilizou a plataforma de mídia digital Facebook como fonte de dados. Foram analisadas 55 postagens relacionadas à assistência ao parto nos meses de setembro e outubro de 2019, quanto ao conteúdo. Os achados foram classificados em duas categorias: (i) eventos adversos incluindo óbitos do recém-nascido, fetal e materno, hemorragias, infecções, lesões neurológicas, problemas relacionados à cirurgia e ao uso de medicamentos; e (ii) fatores contribuintes como atraso no atendimento, diagnóstico ou tratamento, violência obstétrica, erro diagnóstico e identificação do paciente. As plataformas de mídias digitais, podem se constituir espaços legitimados para debates e manifestações acerca de questões relacionadas à saúde incluindo aquelas ligadas à qualidade do cuidado obstétrico. Valorizar a percepção das pacientes, oriundas dessas ou de outras fontes é fundamental, mas requer o envolvimento de lideranças institucionais e profissionais na operacionalização de estratégias que facilitem a identificação precoce de fatores de risco, e possibilitem o diagnóstico e implementação do tratamento adequado oportuno com a participação ativa de pacientes e familiares.

Patient safety in childbirth care is a current topic on the agendas of discussion about the quality of maternal and child care around the world. This qualitative study sought to discuss the adverse events in childbirth care and its contributing factors, as perceived by patients and family members, using data collected from posts in Facebook groups. A total of 55 posts related to childbirth care made in September and October 2019 underwent content analysis. The findings were classified into two categories: (i) adverse events, including infant, fetal and maternal death, hemorrhages, infections, neurological lesions, surgery-related problems and use of medications; and (ii) contributing factors such as delay in care, diagnosis or treatment, obstetric violence, misdiagnosis and patient identification. Digital media platforms can be legitimate spaces for debating and opining on health-related issues, including those about the quality of obstetric care. Valuing patients' perceptions, whether from these or other sources, is fundamental, but requires the involvement of institutional and professional leaders to operationalize strategies that facilitate the early identification of risk factors, and enable the diagnosis and implementation of timely appropriate treatment with the active participation of patients and families. n the reduction of hospital stay, which is so impactful on the functional condition of the elderly.

La seguridad del paciente en el contexto de la asistencia al parto es un tema que viene ocupando las pautas de discusión sobre la calidad del cuidado maternoinfantil en todo el mundo. El objetivo fue discutir los eventos adversos en la atención al parto y sus factores contribuyentes, en la percepción de pacientes y familiares, reportados en grupos de Facebook. Se trata de un estudio cualitativo que utilizó la plataforma de medios digitales Facebook como fuente de datos. Se analizaron 55 publicaciones relacionados con la asistencia al parto en los meses de septiembre y octubre del 2019, en cuanto al contenido. Los hallazgos se clasificaron en dos categorías: (i) eventos adversos que incluyen muertes del recién nacido, fetal y materna, hemorragias, infecciones, lesiones neurológicas, problemas relacionados con la cirugía y con el uso de medicamentos; y (ii) factores contribuyentes tales como retraso en la atención, diagnóstico o tratamiento, violencia obstétrica, error diagnóstico e identificación del paciente. Las plataformas de medios digitales pueden constituir espacios legítimos para debates y manifestaciones sobre temas relacionados con la salud, incluidos los relacionados con la calidad del cuidado obstétrico. Valorar la percepción de las pacientes, provenientes de estas o de otras fuentes es fundamental, pero requiere la participación de los líderes institucionales y de los profesionales en la operativización de estrategias que faciliten la identificación temprana de los factores de riesgo, y permitan el diagnóstico y la implementación del tratamiento adecuado y oportuno con la participación activa de pacientes y familiares.

Factors associated with bronchopulmonary aspiration: a national-based study / Factores asociados con la aspiración broncopulmonar: estudio de base nacional / Fatores associados à aspiração broncopulmonar: estudo de base nacional

ABSTRACT Objectives: to determine the prevalence of bronchopulmonary aspiration in the Brazilian scenario, the factors associated with the incident and the variables associated with death. Methods: a cross-sectional and analytical study, carried out from analysis of notifications of incidents related to bronchopulmonary aspiration of the Health Surveillance Notification System, from January 2014 to December 2018. Results: of the 264,590 notifications, 553 referred to aspiration, whose prevalence rate was 0.21%. There was an association between the event and age, ethnicity, main medical diagnosis, country region, service type, health unit and consequences for patients. Furthermore, four independent predictor variables for death were found: living in the North or South regions, being elderly and receiving healthcare at night. Conclusions: the prevalence rate of bronchopulmonary aspiration was small, but with a negative impact on patients.

RESUMEN Objetivos: determinar la prevalencia de broncoaspiración en el escenario brasileño, los factores asociados al incidente y las variables asociadas a la muerte. Métodos: estudio transversal y analítico, realizado a partir del análisis de notificaciones de incidentes relacionados con la aspiración broncopulmonar del Sistema de Notificación de Vigilancia Sanitaria, de enero de 2014 a diciembre de 2018. Resultados: de las 264.590 notificaciones, 553 se refirieron a aspiración, cuya tasa de prevalencia fue del 0,21%. Hubo asociación entre el evento y la edad, etnia, diagnóstico médico principal, región del país, tipo de servicio, unidad de salud y consecuencias para el paciente. Además, se encontraron cuatro variables predictoras independientes de muerte: vivir en la región Norte o Sur, ser anciano y recibir atención médica por la noche. Conclusiones: la tasa de prevalencia de aspiración broncopulmonar fue pequeña, pero con impacto negativo en los pacientes.

RESUMO Objetivos: determinar a prevalência de aspiração broncopulmonar no cenário brasileiro, os fatores associados ao incidente e as variáveis associadas ao óbito. Métodos: estudo transversal e analítico, realizado a partir da análise das notificações de incidentes relacionados à aspiração broncopulmonar do Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária, no período de janeiro de 2014 a dezembro de 2018. Resultados: das 264.590 notificações, 553 se referiam à aspiração, cuja taxa de prevalência foi de 0,21%. Houve associação entre o evento e idade, etnia, diagnóstico médico principal, região do país, tipo de serviço, unidade de saúde e consequência para o paciente. Ainda, verificaram-se quatro variáveis preditoras independentes para o óbito: residir na Região Norte ou Sul, ser idoso e receber atendimento à saúde no período noturno. Conclusões: a taxa de prevalência de aspiração broncopulmonar foi pequena, mas com impacto negativo para os pacientes.

Caracterização dos óbitos notificados decorrentes de complicações dos cuidados médicos e cirúrgicos / Characterization of reported deaths resulting from complications of medical and surgical care / Caracterización de las muertes reportadas como resultado de complicaciones de la atención médica y quirúrgica

Objetivo: descrever os casos de óbitos notificados por complicações de assistência médica e cirúrgica no Brasil entre 2015 a 2018. Método: descritivo e retrospectivo conduzido entre junho e julho de 2020 com os registros de óbitos extraídos do Sistema de Informações sobre Mortalidade em Saúde. Os dados foram agrupados em dois biênios 2015-2016 e 2017-2018 e analisados por estatística descritiva e variações percentuais. Resultados: foram notificados 6.587 óbitos, com destaque para o biênio 2017-2018 (n=3.425;52%). Os óbitos ocasionados pelo uso de equipamentos médicos reduziram no Brasil, com variação percentual negativa de 15,4% entre os biênios. Houve aumento das mortes por efeitos adversos de drogas/medicamentos com variação percentual positiva de 12,2%. O número de óbitos por acidentes durante a assistência hospitalar se manteve estacionário. Conclusão: observaram-se alterações nos registros de óbitos notificados no Brasil, e expandir ações preventivas que visem reduzir os óbitos são necessárias em todos os grupos de notificação.

Objective: describing the cases of deaths reported due to complications of medical and surgical care in Brazil between 2015 to 2018. Method: a descriptive and retrospective conducted between June and July 2020 with the records of deaths extracted from the Health Mortality Information System. The data were grouped into two biennia, 2015-2016, and 2017-2018, and analyzed by descriptive statistics and percentage variations. Results: there were reported 6,587 deaths, especially the 2017-2018 biennium (n=3,425;52%). Deaths caused using medical equipment reduced in Brazil, with a negative percentage variation of 15.4% among the biennia. There was an increase in deaths from adverse effects of drugs/medications with a positive percentage variation of 12.2%. The number of deaths from accidents during hospital care remained stationary. Conclusion: changes were observed in the records of deaths notified in Brazil, and expanding preventive actions aimed at reducing deaths are necessary in all notification groups.

Objetivo: describir los casos de muertes reportadas por complicaciones de la atención médica y quirúrgica en Brasil entre 2015 y 2018. Método: descriptivo y retrospectivo realizado entre junio y julio de 2020 con los registros de defunciones extraídos del Sistema de Información de Mortalidad en Salud. Los datos se agruparon en dos bienios 2015-2016 y 2017-2018 y se analizaron mediante estadísticas descriptivas y variaciones porcentuales. Resultados: se reportaron 6.587 muertes, especialmente em el bienio 2017-2018 (n=3.425;52%). Las muertes causadas por el uso de equipo médico se redujeron en Brasil, con una variación porcentual negativa del 15,4% entre los bienios. Hubo un aumento en las muertes por efectos adversos de medicamentos con una variación porcentual positiva de 12.2%. El número de muertes por accidentes durante la atención hospitalaria se mantuvo estacionario. Conclusión: se observaron cambios en los registros de muertes notificadas en Brasil, y es necesario ampliar las acciones preventivas dirigidas a reducir las muertes en todos los grupos de notificación.

Caída del paciente adulto mayor hospitalizado

Resumen Las caídas en pacientes adultos mayores durante su estadía hospitalaria, son un hecho real que constituye un problema de salud, por su repercusión tanto a nivel personal como en costos institucionales, siendo la convergencia de distintos factores que las favorecen. El reconocer una caída es fundamental para poder instaurar oportunamente medidas destinadas a prevenirlas, así como para disminuir el daño secundario que pudiera alterar la rehabilitación del paciente. Objetivo. Proponer un protocolo de atención de enfermería para contribuir a prevenir la caída del adulto mayor durante su estadía hospitalaria. Materiales y Métodos: Se aplicaron las técnicas de la encuesta, entrevista y revisión de historiales clínicos, con la finalidad de conocer factores de riesgo que causan la caída y la percepsión sobre la atención resivida por el profesional al paciente durante su estadía hospitalaria. Resultados. La revisión de historiales clínicos evidenció el 10% de caídas, la encuesta aplicada reveló el 40% de factores extrínsecos, el 60% factores intrinsecos presentes y latentes en el hospital que ocacionan la caída, a la entrevista a pacientes adultos mayores manifiestan que por la sobrecarga de actividades y demanda de pacientes el profesional de enfermería no coadyuva con las necesidades de salud que ellos requieren, se sientes solos y abandonados. Conclusiones: Los resultados obtenidos de la investigación, fueron el camino para plantear una propuesta, sustentada en un modelo teórico que fundamenta e idealiza al proceso de atención de enfermería con sus componentes, para luego concretizar en un protocolo como documento normativo sustentado en la premisa del cuidado con calidad.

Abstract Falls in elderly patients during their hospital stay are a real fact that constitutes a health problem, due to their repercussion both at a personal level and in institutional costs, being the convergence of different factors that favor them. Recognizing a fall is fundamental to be able to establish timely measures aimed at preventing them, as well as to reduce the secondary damage that could alter the patient's rehabilitation. Objective . To propose a nursing care protocol to help prevent falls in the elderly during their hospital stay. Materials and Methods . Survey, interview and clinical history review techniques were applied in order to determine the risk factors that cause falls and the perception of the care received by the professional during the patient's hospital stay. Results . The review of clinical histories evidenced 10% of falls, the survey applied revealed 40% of extrinsic factors, 60% intrinsic factors present and latent in the hospital that cause the fall, to the interview to elderly patients manifest that due to the overload of activities and demand of patients the nursing professional does not assist with the health needs they require, they feel alone and abandoned. Conclusions . The results obtained from the research, were the way to raise a proposal, based on a theoretical model that supports and idealizes the nursing care process with its components, and then materialize in a protocol as a normative document based on the premise of quality care.

Resumo As quedas em pacientes adultos mais velhos durante sua internação hospitalar são um fato real que constitui um problema de saúde, devido a suas repercussões tanto em nível pessoal quanto em termos de custos institucionais, sendo a convergência de diferentes fatores que os favorecem. Reconhecer uma queda é fundamental para poder implementar medidas destinadas a preveni-la em tempo hábil, assim como para reduzir os danos secundários que poderiam alterar a reabilitação do paciente. Objetivo . Propor um protocolo de cuidados de enfermagem para ajudar a prevenir quedas em idosos durante sua estadia hospitalar. Materiais e Métodos . Foram aplicadas técnicas de pesquisa, entrevista e revisão do histórico clínico para determinar os fatores de risco que causam as quedas e a percepção dos cuidados recebidos pelo profissional durante a permanência do paciente no hospital. Resultados . A revisão das histórias clínicas evidenciou 10% das quedas, a pesquisa aplicada revelou 40% de fatores extrínsecos, 60% de fatores intrínsecos presentes e latentes no hospital que causam a queda, na entrevista com pacientes adultos mais velhos eles afirmam que devido à sobrecarga de atividades e demanda dos pacientes o profissional de enfermagem não ajuda nas necessidades de saúde que eles necessitam, eles se sentem sozinhos e abandonados. Conclusões . Os resultados obtidos com a pesquisa, foram a forma de propor uma proposta, baseada em um modelo teórico que apóia e idealiza o processo de cuidados de enfermagem com seus componentes, para então se materializar em um protocolo como um documento normativo baseado na premissa de cuidados de qualidade.

Cultura de segurança em serviços de hemodiálise: protocolo de revisão de escopo / Safety culture in hemodialysis services: a scoping review protocol / Cultura de seguridad en los servicios de hemodiálisis: protocolo de revisión de alcance

OBJETIVO: mapear as evidências disponíveis sobre avaliação da cultura de segurança do paciente na perspectiva da equipe multidisciplinar em serviços de hemodiálise. MÉTODO: revisão de escopo da literatura desenvolvida de acordo com a metodologia proposta pelo manual do Instituto Joanna Briggs, nas fontes de informação: LILACS, BDENF, IBECS e ColecionaSUS (via Biblioteca Virtual em Saúde), MEDLINE via PubMed, COCHRANE, CINAHL, SCOPUS, Web of Science, EMBASE, Banco de teses e dissertações da CAPES e repositórios institucionais. Serão considerados elegíveis estudos que atendam à pergunta e pesquisa, e disponíveis na íntegra. Não haverá restrição de idiomas. A seleção dos estudos ocorrerá de forma independente por dois revisores e as divergências serão discutidas com um terceiro revisor. A síntese e extração dos dados será executada por meio de uma planilha construída no programa Microsoft Office Excel Online. Os resultados finais sintetizados serão compilados e apresentados por meio de tabelas ou quadros, fluxograma e discussão narrativa. Número de registro da revisão: https://osf.io/7ug86.

OBJECTIVE: To map the available evidence on the assessment of the patient safety culture from the perspective of the multidisciplinary team in hemodialysis services. METHOD: A scoping literature review developed according to the methodology proposed by the Joanna Briggs Institute manual, in the following information sources: LILACS, BDENF, IBECS and ColecionaSUS (via the Virtual Health Library), MEDLINE via PubMed, COCHRANE, CINAHL, SCOPUS, Web of Science, EMBASE, CAPES theses and dissertations database and institutional repositories. Studies that answer the research question and are available in full will be considered eligible. There will be no language restrictions. Selection of the studies will take place independently by two reviewers and the differences will be discussed with a third reviewer. Data synthesis and extraction will be performed through a spreadsheet built in the Microsoft Office Excel Online program. The final synthesized results will be compiled and presented through tables or charts, flowchart and narrative discussion. Review registration number: https://osf.io/7ug86.

OBJETIVO: Mapear la evidencia disponible sobre la evaluación de la cultura de seguridad del paciente desde la perspectiva del equipo multidisciplinario de los servicios de hemodiálisis. MÉTODO: Revisión de alcance de la literatura existente según la metodología propuesta por el manual del Instituto Joanna Briggs, en las fuentes de información: LILACS, BDENF, IBECS y ColecionaSUS (a través de la Biblioteca Virtual en Salud), MEDLINE a través de PubMed, COCHRANE, CINAHL, SCOPUS, Web of Science, EMBASE, base de datos de tesis y disertaciones de la CAPES y repositorios institucionales. Se considerarán elegibles los estudios que cumplan con la pregunta de investigación y estén disponibles en su totalidad. No habrá restricciones de idioma. La selección de estudios se llevará a cabo de forma independiente por dos revisores y las diferencias se discutirán con un tercer revisor. La síntesis y extracción de datos se realizará a través de una hoja de cálculo incorporada en el programa Microsoft Office Excel Online. Los resultados finales sintetizados se compilarán y presentarán a través de tablas o cuadros, diagrama de flujo y discusión narrativa. Número de registro de la revisión: https://osf.io/7ug86.

Qualidade e segurança no uso da insulinoterapia pela população idosa / Calidad y seguridad en el uso de la insulinoterapia por parte de la población de edad avanzada / Quality and safety in the use of insulin therapy by the aged population

Objetivo: avaliar a qualidade e segurança individual e coletiva no uso de insulina pela população idosa em um município de grande porte do sul do Brasil. Método: estudo transversal de base populacional realizado em 2016-2017 com idosos de 68 anos ou mais. As entrevistas foram realizadas nos domicílios dos idosos. O desfecho foi medido pela forma de utilização e descarte das seringas e agulhas. Realizou-se análise descritiva mediante cálculo das proporções e projeções dos dados para os idosos do município. Resultados: foram entrevistados 735 idosos. A prevalência de diabetes foi de 20,0%, e 13,8% faziam uso de insulina injetável. A reutilização das seringas e agulhas foi relatada por 55,0% e 65,0% referiram descartar o material direto no lixo comum. Conclusões: a qualidade e a segurança dos idosos em insulinoterapia estão comprometidas, sendo necessário implementar estratégias de educação em saúde que visem melhorar o conhecimento e acesso as orientações adequadas.

Objective: to evaluate individual and collective quality and safety in the use of insulin by the aged population in a large city of southern Brazil. Method: a cross-sectional population-based study conducted in 2016-2017 with older adults aged 68 and over. The interviews were conducted in the older adults' homes. The outcome was measured by the way in which syringes and needles were used and disposed of. Descriptive analysis was performed by calculating the data proportions and projections for the older adults in the municipality. Results: 735 older adults were interviewed. The prevalence of diabetes was 20.0%, and 13.8% made use of injectable insulin. Syringes and needle reuse was reported by 55.0%, and 65.0% mentioned discarding the material directly in regular garbage. Conclusions: the quality and safety of the older adults in insulin therapy are compromised, and it is necessary to implement health education strategies aimed at improving knowledge and access to the appropriate guidelines.

Objetivo: evaluar la calidad y la seguridad individual y colectiva en el uso de insulina por parte de la población de edad avanzada en un importante municipio del sur de Brasil. Método: estudio transversal de base poblacional realizado en 2016-2017 con ancianos de al menos 68 años de edad. Las entrevistas se realizaron en los domicilios de las personas de edad avanzada. El resultado se midió considerando la forma de utilización y descarte de las jeringas y agujas. Se realizó un análisis descriptivo mediante el cálculo de las proporciones y proyecciones de los datos para los ancianos del municipio. Resultados: se entrevistó a un total de 735 personas de edad avanzada. La prevalencia de diabetes fue del 20,0%, y el 13,8% utilizaba insulina inyectable. El 55,0% indicó que reutilizaba las jeringas y agujas y el 65,0% mencionó que desechaba el material directamente en la basura común. Conclusiones: la calidad y la seguridad de las personas de edad avanzada sometidas a insulinoterapia están en riesgo, por lo que resulta necesario implementar estrategias de educación en salud que tengan por objetivo mejorar el conocimiento y el acceso a las pautas adecuadas.

Segundas víctimas: calidad de soporte percibido y su relación con las consecuencias del evento adverso / Second victims: perceived support quality and its relationship with the consequences of the adverse event

INTRODUCCIÓN: Las segundas víctimas son aquellos trabajadores de salud que están involucrados en un Evento Adverso (EA) y presentan afección física, emocional, psicológica y/o laboral. Para evitar estas afecciones, es importante recibir medidas de soporte. El objetivo de este artículo es determinar qué relación existe entre las consecuencias de un EA sobre las segundas víctimas y la calidad de las medidas de soporte percibidas en instituciones de salud públicas y privadas de la Región Metropolitana durante el segundo semestre del año 2018. MATERIALES Y MÉTODO: Estudio cuantitativo, exploratorio, descriptivo, correlacional y transversal. A través de una plataforma online se aplicó una encuesta sociodemográfica e instrumento SVEST que consta de nueve dimensiones relacionadas con consecuencias del EA y calidad del soporte percibido (α=0,826). RESULTADOS: Muestra de 301 trabajadores de salud entre institución pública y privada, el 39,2% se involucró en un EA y de estos, el 73,0% manifestó ser Segunda Víctima. De estas segundas víctimas, 69,1% pertenece al sexo femenino y el 45,7% se desempeña como Profesional de Enfermería. Existe una relación negativa entre calidad de soporte percibido y consecuencia psicológica y laboral del EA (Público y Privado p<0,05) y un aumento del riesgo de tener consecuencias graves al recibir una baja calidad de soporte (OR=3,8; IC 95% 1.32-11.47). DISCUSIÓN: Es de gran importancia conocer este fenómeno y entregar medidas de soporte adecuadas a la Segunda Víctima, para disminuir el impacto físico, psicológico, emocional y/o laboral que conlleva involucrarse en un EA. (AU)

INTRODUCTION: The second victims are those health workers who are involved in an Adverse Event (AE) and display physical, emotional, psychological and / or work-related symptoms. To avoid these conditions, it is important to receive supportive measures. The objective of this arti-cle is to determine the relationship between the consequences of an AE on the second victims and the quality of the support measures received in public and private health institutions of the Metropolitan Region during the second semester of 2018. MATERIALS AND METHOD: Quantitative, exploratory, descriptive, correlational and transversal study. Through an online platform, a sociodemographic survey and SVEST instrument was conducted, consisting of 28 items on the Likert scale (1-5) and nine dimensions related to the consequences of the AE and the quality of the perceived support (α = 0.826). RESULTS: Of a sample of 301 health workers in public and private institution, 39.2% were invol-ved in an EA and of these, 73.0% manifested symptoms of Second Victims. Of these second victims, 69.1% were female and 45.7% worked in the Nursing Profession. There is a negative relationship between the quality of perceived support and the psychological and occupational consequence of AD (Public and Private p <0.05) and an increased risk of having serious con-sequences when receiving low quality of support (OR=3,8; IC 95% 1.32-11.47) DISCUSSIONS: It is of great importance to recognize this phenomenon and deliver adequate su-pport measures to the Second Victim, in order to reduce the physical, psychological, emotional and / or work impact involved in being involved in an AD. (AU)

Medical adhesive-related skin injury in cancer patients: A prospective cohort study / Lesión cutánea relacionada con adhesivos médicos en pacientes con cáncer: cohorte prospectiva / Lesão de pele relacionada a adesivo médico em paciente com câncer: coorte prospectiva

Objective: to estimate the incidence of medical adhesive-related skin injury in the peripheral venous catheter fixation region in critical cancer patients, to identify risk factors, and to establish a risk prediction model for its development. Method: a prospective cohort study with a sample of 100 adult and aged patients hospitalized in an intensive care unit. The data were analyzed using descriptive, bivariate and multivariate statistics with Cox regression. Results: the incidence of medical adhesive-related skin injury was 31.0% and the incidence density was 3.4 cases per 100 people-days. The risk factors were as follows: alcoholism, smoking habit, hospitalization due to deep vein thrombosis, acute respiratory failure, immediate postoperative period, heart disease, dyslipidemia, use of antiarrhythmics, blood transfusion, friction injury, pressure injury, turgor, edema, hematoma, petechiae, low values in the Braden scale, clinical severity of the patient, elasticity, moisture, texture and color. The predictive model consisted in the following: decreased skin turgor, presence of hematoma and edema. Conclusion: medical adhesive-related skin injury at the peripheral venous catheter insertion site has a high incidence in critical cancer patients and is associated with decreased turgor, presence of hematoma and edema, evidence that can support the clinical practice.

Objetivo: estimar la incidencia de lesión cutánea relacionada con adhesivos médicos en la región de fijación del catéter venoso periférico en pacientes oncológicos críticos, identificar factores de riesgo y establecer un modelo de predicción de riesgo para su desarrollo. Método: cohorte prospectiva con una muestra de 100 pacientes adultos y adultos mayores ingresados en una unidad de terapia intensiva. Los datos se analizaron mediante estadística descriptiva, bivariada y multivariada con regresión de Cox. Resultados: la incidencia de lesión cutánea relacionada con adhesivos médicos fue del 31,0% y la densidad de incidencia fue de 3,4 casos por 100 personas-día. Los factores de riesgo fueron: alcoholismo, tabaquismo, hospitalización por trombosis venosa profunda, insuficiencia respiratoria aguda, postoperatorio inmediato, cardiopatía, dislipidemia, uso de antiarrítmicos, transfusión de sangre, lesión por fricción, lesión por presión, turgencia, edema, hematoma, petequias, bajos valores en la escala de Braden, gravedad clínica del paciente, elasticidad, humedad, textura y coloración. El modelo predictivo estuvo compuesto por: disminución de la turgencia cutánea, presencia de hematomas y edema. Conclusión: la lesión cutánea relacionada con adhesivos médicos en el sitio de inserción del catéter venoso periférico tiene una alta incidencia en pacientes oncológicos críticos y se asocia a disminución de la turgencia, presencia de hematoma y edema, dicha evidencia puede servir de base para la práctica clínica.

Objetivo: estimar a incidência de lesão de pele relacionada a adesivo médico em região de fixação de cateter venoso periférico em pacientes oncológicos críticos, identificar fatores de risco e estabelecer modelo de predição de risco para o seu desenvolvimento. Método: coorte prospectiva com amostra de 100 pacientes adultos e idosos internados em unidade de terapia intensiva. Os dados foram analisados por estatística descritiva, bivariada e multivariada com regressão de Cox. Resultados: a incidência da lesão de pele relacionada a adesivo médico foi de 31,0% e a densidade de incidência foi de 3,4 casos por 100 pessoas-dia. Os fatores de risco foram: etilismo, tabagismo, internação por trombose venosa profunda, insuficiência respiratória aguda, pós-operatório imediato, cardiopatia, dislipidemia, uso de antiarrítmico, hemotransfusão, lesão por fricção, lesão por pressão, turgor, edema, hematoma, petéquias, valores baixos na escala de Braden, gravidade clínica do paciente, elasticidade, umidade, textura e coloração. Compuseram o modelo preditivo: turgor de pele diminuído, presença de hematomas e edema. Conclusão: a lesão de pele relacionada a adesivo médico em sítio de inserção de cateter venoso periférico tem elevada incidência em pacientes oncológicos críticos e está associada ao turgor diminuído, presença de hematoma e edema, evidências essas que podem embasar a prática clínica.

Incidentes e eventos adversos de segurança do paciente notificados pelos cidadãos no Brasil: estudo descritivo, 2014-2018 / Incidentes y eventos adversos de seguridad del paciente reportados por los ciudadanos en Brasil: estudio descriptivo 2014-2018 / Patient safety incidents and adverse events reported by Brazilian citizens: a descriptive study, 2014-2018

Objetivo: Descrever os incidentes em serviços de saúde notificados por cidadãos brasileiros no Sistema de Notificação de Vigilância Sanitária. Métodos: Estudo descritivo, com base em registros no Sistema de Notificações de Vigilância Sanitária (Notivisa) da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), módulo 'cidadão', entre 2014 e 2018. Resultados: Foram notificados 935 incidentes que, preponderantemente, ocorreram com pessoas do sexo feminino (60,9%), idosas (20,1%) e de raça/cor da pele branca (51,0%). Os incidentes mais notificados estiveram relacionados ao uso de medicamentos (50,8%), quedas (7,5%) e infecções relacionadas à assistência à saúde (7,2%), ocorridos durante a prestação do cuidado, tratamento ou cirurgia (37,3%), no período diurno (58,3%) e em hospitais (37,4%). Conclusão: Observou-se baixa adesão dos cidadãos ao sistema de notificação. Houve maior frequência de notificações de incidentes relacionados a medicamentos, quedas e infecções relacionadas à assistência. Isto evidencia o potencial dos cidadãos em reconhecer e reportar tais incidentes como problemas de segurança do paciente.

Objetivo: Describir los incidentes notificados por los ciudadanos brasileños en el Sistema de Notificación de Vigilancia Sanitaria. Métodos: Estudio descriptivo basado en los registros del Sistema de Notificación de Vigilancia Sanitaria de la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria, módulo "ciudadano", entre 2014-2018. Resultados: Se notificaron 935 incidentes, preponderantemente, los pacientes fueron mujeres (60,9%), ancianos (20,1%) y de raza/color de piel blanca (51,0%). Los incidentes más notificados estaban relacionados con medicación (50,8%), caídas (7,5%) e infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria (7,2%). Estos ocurrieron durante la atención, el tratamiento o la cirugía (37,3%), durante el día (58,3%) y en los hospitales (37,4%). Conclusión: Se observa la baja adherencia de los ciudadanos al sistema de notificación. Hubo una mayor frecuencia de notificaciones de incidentes relacionados con medicación, caídas e infecciones relacionadas con los cuidados. Se destaca la capacidad del ciudadano para reconocer y notificar incidentes como problemas de seguridad del paciente.

Objective: To describe incidents related to healthcare services reported by Brazilian citizens on the Health Surveillance Notification System. Methods: This was a descriptive study, using the database from the Health Surveillance Notification System (Notivisa) of the Brazilian Health Regulatory Agency (Anvisa), 'citizen' module, between 2014 and 2018. Results: 935 incidents were reported, most of them occurred among females (60.9%), the elderly (20.1%) and those of white race/skin color (51.0%). The majority of the reported incidents were related to the use of medications (50.8%), falls (7.5%) and healthcare-associated infections (HAIs) (7.2%), which occurred during provision of healthcare, treatment or surgery (37.3%), in daytime (58.3%) and in hospital setting (37.4%). Conclusion: It could be seen a low adherence to the notification system among the citizens. There was a higher frequency of incidents related to medications, falls and HAIs. This shows that citizens have the capability to recognize and report these incidents as patient safety issues.

Nursing practice environment in intensive care unit and professional burnout / Entorno de la práctica enfermera en cuidados intensivos y el síndrome de desgaste ocupacional o burnout profesional / Ambiente de prática de enfermagem em terapia intensiva e burnout profissional

ABSTRACT Objective: To evaluate and compare the nursing practice environments in Intensive Care Units of a public and private hospital and the prevalence of burnout among nursing professionals. Method: Cross-sectional, descriptive study with a quantitative approach to the data. The data collection took place between October 2018 and March 2019, and it was carried out through a questionnaire with socio-occupational variables and with metrics of intensity. The practice environment was assessed through the Nursing Work Index Revised (NWI-R); and the burnout was assessed by the Maslach Burnout Inventory (IBM). We included professionals with, at least, six months of employment, and those who were on leave or on a fixed-term employment contract were excluded. Results: The sample consisted of 296 professionals. We found Favorable environments in both institutions, however, low results in the subscales autonomy, control and organizational support in the private hospital. The prevalence of burnout among nurses was 2.5% in the public hospital and 9.1% in the private hospital, and among nursing technicians, it was 9.5% and 8.5%, respectively. Conclusion: The control of the environment, autonomy and support were considered critical points, referring to the importance of assessing institutions factors, that can improve the working conditions for the nursing team.

RESUMEN Objetivo: Evaluar y comparar los entornos de la práctica enfermera en Unidades de Cuidados Intensivos de un hospital público y de uno privado y la prevalencia del burnout entre los profesionales de enfermería. Método: Se trata de un estudio transversal, descriptivo, con enfoque cuantitativo de los datos, cuya recopilación se llevó a cabo entre octubre de 2018 y marzo de 2019, mediante un cuestionario elaborado con variables sociolaborales y métricas de intensidad. El ambiente de la práctica se evaluó a través del Nursing Work Index Revised (NWI-R) y el burnout, por el Inventario de Burnout de Maslach (IBM). Participaron aquellos profesionales que poseían como mínimo seis meses de vínculo laboral y fueron excluidos los que estaban alejados o con contrato de trabajo por un período determinado. Resultados: La muestra estaba compuesta por 296 profesionales. Se comprobaron entornos favorables en ambas instituciones, aunque con resultados frágiles en las subescalas autonomía, control y apoyo organizacional en el hospital privado. La prevalencia de burnout entre los enfermeros era del 2,5% en el hospital público y del 9,1% en el privado, y entre los técnicos de enfermería, del 9,5% y del 8,5%, respectivamente. Conclusión: El control del entorno, la autonomía y el apoyo son puntos críticos, lo que demuestra la importancia de evaluar determinados factores de las instituciones que mejoren las condiciones laborales para el personal de enfermería.

RESUMO Objetivo: Avaliar e comparar os ambientes de prática de enfermagem em Unidades de Terapia Intensiva de um hospital público e outro privado e a prevalência de burnout entre os profissionais de enfermagem. Método: Estudo transversal, descritivo, com abordagem quantitativa dos dados. A coleta de dados ocorreu entre outubro de 2018 e março de 2019 e deu-se por meio de um questionário com variáveis sociolaborais e métricas de intensidade. O ambiente de prática foi avaliado através do Nursing Work Index Revised (NWI-R) e o burnout pelo Inventário de Burnout de Maslach (IBM). Foram incluídos profissionais com no mínimo seis meses de vínculo empregatício e excluídos os que estivessem afastados ou em contrato de trabalho por período determinado. Resultados: A amostra foi de 296 profissionais. Verificaram-se ambientes favoráveis em ambas as instituições, porém, com resultados frágeis nas subescalas autonomia, controle e suporte organizacional no hospital privado. A prevalência de burnout entre enfermeiros foi de 2,5% no hospital público e 9,1% no privado, e entre técnicos de enfermagem foi de 9,5% e 8,5%, respectivamente. Conclusão: O controle do ambiente, a autonomia e o suporte foram considerados pontos críticos, remetendo à importância de avaliar fatores das instituições que possam melhorar as condições laborais para a equipe de enfermagem.